Nesta história, uma engenheira de software do Vale do Silício está aproveitando sua expertise tecnológica para ajudar pacientes a usar a inteligência artificial para lutar contra recusas de reembolso de seguros de saúde – algumas das quais podem ter sido impulsionadas pela própria inteligência artificial.
Holden Karau criou FightHealthInsurance.com, um site gratuito que ajuda pacientes a redigir recursos para reclamações de seguro negadas, após suas próprias experiências lidando com negações de reclamações.
“Diria que, ao experimentar o sistema de saúde americano como uma pessoa trans, você acaba sofrendo muitas negações de seguro de saúde”, disse Karau ao Quartz, acrescentando que também sofreu lesões quando foi atropelada por um carro. “Isso me deu motivação para pensar sobre esse problema.”
Karau, natural do Canadá, trabalhou com dados e aprendizado de máquina em algumas das maiores empresas de tecnologia do mundo – incluindo Amazon, Google, Apple e Netflix – por mais de 10 anos. Durante uma conversa com um colega, ela teve a ideia de usar as ferramentas com que trabalha todos os dias “para melhorar o acesso à saúde”.
Embora Karau diga que adora papelada, ela viu como ela pode ser usada para negar atendimento às pessoas, o que a inspirou a utilizar a inteligência artificial generativa para tornar as contestações de negação mais fáceis para os pacientes.
A plataforma tem recebido cada vez mais atenção nas últimas semanas, após o tiroteio fatal do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em dezembro, colocar novamente os holofotes sobre seguradoras de saúde e suas práticas comerciais. A atenção pública tem se concentrado especialmente no suposto uso de inteligência artificial pelas empresas na avaliação de reclamações.
Karau espera que seu site possa nivelar o campo de jogo. Ela destaca que as seguradoras têm uma grande vantagem sobre os pacientes – e até mesmo os médicos – porque têm acesso a vastas quantidades de dados, o que lhes permite aproveitar poderosas ferramentas de inteligência artificial.
“Imagine que você está enfrentando alguém que pode usar computadores, e você só pode usar máquinas de escrever”, disse Karau. “É claro que a pessoa que tem computadores poderá simplesmente enterrá-lo em papelada.”
Seguradoras de saúde e inteligência artificial
Ações judiciais recentes e relatórios governamentais têm lançado luz sobre as maneiras como as seguradoras de saúde estão utilizando a inteligência artificial para avaliar reclamações.
Em outubro, um relatório do Subcomitê Permanente de Investigações do Senado dos EUA mostrou que as seguradoras do país têm utilizado ferramentas alimentadas por inteligência artificial para negar algumas reclamações de assinantes do plano Medicare Advantage.
O relatório constatou que a taxa de negação da UnitedHealthcare para cuidados pós-agudos – cuidados de saúde necessários para fazer a transição das pessoas dos hospitais de volta para suas casas – para pessoas com planos Medicare Advantage subiu para 22,7% em 2022, de 10,9% em 2020.
O aumento coincidiu com a implementação pela UnitedHealthcare de um modelo de inteligência artificial chamado nH Predict, desenvolvido originalmente pela naviHealth, uma subsidiária do UnitedHealth Group que desde então mudou de nome.
Algoritmos como nH Predict podem analisar milhões de pontos de dados para gerar previsões e recomendações comparando pacientes com outros que têm características aparentemente semelhantes, de acordo com um estudo publicado no ano passado. No entanto, o estudo adverte que as alegações de maior precisão por meio de métodos computacionais avançados são frequentemente exageradas.
Tanto a UnitedHealth quanto a Humana enfrentam atualmente ações judiciais pelo uso do nH Predict. As alegações afirmam que as seguradoras pressionaram os gerentes de casos a seguir as recomendações de tempo de permanência do algoritmo, mesmo quando clínicos e familiares se opunham. Uma ação judicial movida no ano passado contra a UnitedHealth afirma que 90% das recomendações do algoritmo são revertidas em recurso.
Como o Fight Health Insurance funciona
O Fight Health Insurance foi projetado para simplificar o processo de contestação de negações de reclamações.
Os usuários podem visitar a plataforma e fazer upload de sua negação de seguro. Uma vez que a negação é processada, o sistema analisa as informações e identifica o procedimento que foi negado e o motivo apresentado pela seguradora, pedindo aos usuários que confirmem ou corrijam quaisquer erros.
Depois de verificar vários detalhes, os usuários também podem fazer upload de documentos de apoio, como prontuários médicos ou documentos do plano de seguro, embora o sistema possa funcionar sem eles. Uma vez concluído o processo, a plataforma gera vários rascunhos de recurso, permitindo que os usuários selecionem o que melhor se adequa às suas necessidades e façam edições adicionais, se necessário.
Os recursos podem então ser impressos e enviados pelo usuário ou enviados diretamente através da plataforma por um custo de US$ 5, um recurso introduzido em resposta ao feedback de usuários sem acesso a impressoras ou máquinas de fax. Karau também planeja desenvolver uma versão futura adaptada para médicos e outros profissionais de saúde.
Karau diz que já ouviu de muitos pacientes que conseguiram usar a plataforma com sucesso. “Mais recentemente, lembro-me de uma mulher que anda de motocicleta. Ela conseguiu aprovar sua cirurgia nas costas depois que foi inicialmente negada, e provavelmente conseguirá começar a andar de novo ainda este ano”, disse Karau.
Karau espera que empreendimentos como o dela possam trazer melhorias no sistema de saúde dos EUA. Ela disse acreditar que mudanças significativas são possíveis se as seguradoras prestadoras de cuidados de saúde enfrentarem consequências reais por negar injustificadamente cuidados aos pacientes.
“Acho que poderia haver mudanças significativas se conseguirmos tornar mais caro para elas negarem atendimento”, disse Karau. “Uma das maneiras é contestar essas negações.”
