Nesta história
Uma engenheira de software do Vale do Silício está aproveitando sua experiência tecnológica para ajudar pacientes a usar inteligência artificial para lutar contra a negação de sinistros de seguro de saúde – alguns dos quais podem ter sido impulsionados por IA.
Holden Karau construiu FightHealthInsurance.com, um site gratuito que ajuda pacientes a elaborar recursos para sinistros de seguro negados, após suas próprias experiências lidando com negações de sinistros.
“Eu diria que, ao experimentar o sistema de saúde americano como uma pessoa trans, você acaba experimentando muitas negações de seguro de saúde”, disse Karau ao Quartz, acrescentando que também sofreu ferimentos quando foi atingida por um carro. “Isso me deu motivação para pensar sobre esse problema.”
Karau, originalmente do Canadá, trabalhou com dados e aprendizado de máquina em algumas das maiores empresas de tecnologia do mundo – incluindo Amazon, Google, Apple e Netflix – por mais de 10 anos. Durante uma conversa com um colega, ela teve a ideia de usar as ferramentas com as quais trabalha todos os dias “para melhorar o acesso à saúde”.
Embora Karau diga que adora papelada, ela viu como ela pode ser usada para negar cuidados às pessoas, o que a inspirou a usar IA generativa para tornar os recursos de negação mais fáceis para os pacientes.
A plataforma ganhou mais atenção nas últimas semanas após o tiroteio fatal do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em dezembro, colocar novamente os holofotes sobre seguradoras de saúde e suas práticas comerciais. A atenção pública tem se concentrado especialmente no uso alegado das empresas de IA na avaliação de sinistros.
Karau espera que seu site possa nivelar o campo de jogo. Ela destaca que as seguradoras têm uma grande vantagem sobre os pacientes – e até mesmo os médicos – porque têm acesso a vastas quantidades de dados, o que lhes permite aproveitar poderosas ferramentas de IA.
“Imagine que você está competindo com alguém que pode usar computadores, e você só pode usar máquinas de escrever”, disse Karau. “É claro que a pessoa que tem computadores será capaz de simplesmente enterrá-lo em papelada.”
Seguradoras de saúde e IA
Ações judiciais recentes e relatórios governamentais lançaram alguma luz sobre as maneiras como as seguradoras de saúde estão usando IA para avaliar sinistros.
Em outubro, um relatório do Subcomitê Permanente do Senado dos EUA mostrou que as seguradoras do país têm usado ferramentas alimentadas por IA para negar alguns pedidos de planos Medicare Advantage.
O relatório constatou que a taxa de negação da UnitedHealthcare para cuidados pós-agudos – cuidados de saúde necessários para fazer a transição das pessoas dos hospitais de volta para suas casas – para pessoas com planos Medicare Advantage subiu para 22,7% em 2022, de 10,9% em 2020.
O aumento coincidiu com a implementação pela UnitedHealthcare de um modelo de IA chamado nH Predict, desenvolvido originalmente pela naviHealth, uma subsidiária do UnitedHealth Group que desde então se rebrandeu.
Algoritmos como o nH Predict podem analisar milhões de pontos de dados para gerar previsões e recomendações comparando pacientes com outros com características aparentemente semelhantes, de acordo com um estudo publicado no ano passado. No entanto, o estudo alerta que as alegações de maior precisão por meio de métodos computacionais avançados são frequentemente exageradas.
Tanto a UnitedHealth quanto a Humana enfrentam atualmente ações judiciais por seu uso do nH Predict. As ações alegam que as seguradoras pressionaram os gerentes de caso a seguir as recomendações de duração de estadia do algoritmo, mesmo quando clínicos e famílias se opuseram. Uma ação judicial movida no ano passado contra a UnitedHealth alega que 90% das recomendações do algoritmo são revertidas em recurso.
Como o Fight Health Insurance funciona
O Fight Health Insurance foi projetado para simplificar o processo de apelação de negações de sinistros.
Os usuários podem visitar a plataforma e enviar sua negação de seguro. Uma vez que a negação é processada, o sistema analisa as informações e identifica o procedimento que foi negado e o motivo dado pela companhia de seguros, pedindo aos usuários que confirmem ou corrijam quaisquer erros.
Após verificar vários detalhes, os usuários também podem fazer upload de documentos de suporte como registros médicos ou documentos do plano de seguro, embora o sistema possa funcionar sem eles. Uma vez concluído o processo, a plataforma gera vários rascunhos de apelo, permitindo que os usuários escolham aquele que melhor se adapta às suas necessidades e façam edições adicionais, se necessário.
Os apelos podem então ser impressos e enviados pelo usuário ou enviados por fax diretamente através da plataforma por uma taxa de US$ 5, uma funcionalidade introduzida em resposta ao feedback de usuários que não têm acesso a impressoras ou fax. Karau também tem planos de desenvolver uma versão futura voltada para médicos e outros profissionais de saúde.
Karau diz que ouviu de muitos pacientes que conseguiram usar a plataforma com sucesso. “Mais recentemente, lembro-me de uma mulher que dirige motocicletas. Ela conseguiu aprovar sua cirurgia nas costas depois que inicialmente foi negada, e provavelmente poderá começar a andar de novo ainda este ano”, disse Karau.
Karau espera que empreendimentos como o dela possam trazer melhorias ao sistema de saúde dos EUA. Ela disse acreditar que mudanças significativas são possíveis se as companhias de seguro de saúde enfrentarem consequências reais por negar injustificadamente os cuidados aos pacientes.
“Acho que pode haver algumas mudanças significativas se tornarmos mais caro para eles negar os cuidados”, disse Karau. “Uma das maneiras é apelar essas negações.”
