Nesta história, uma engenheira de software do Vale do Silício está utilizando sua expertise tecnológica para ajudar pacientes a usar a inteligência artificial para combater negações de reclamações de seguro de saúde – algumas das quais podem ter sido impulsionadas por AI.
Holden Karau criou FightHealthInsurance.com, um site gratuito que ajuda pacientes a elaborar apelações para reclamações de seguro negadas, seguindo suas próprias experiências lidando com negações de reclamações.
“Eu diria que ao experimentar o sistema de saúde americano como uma pessoa trans, você acaba experimentando muitas negações de seguro de saúde”, disse Karau ao Quartz, acrescentando que também sofreu lesões quando foi atingida por um carro. “Isso me motivou a pensar sobre esse problema.”
Karau, originalmente do Canadá, trabalhou com dados e aprendizado de máquina em algumas das maiores empresas de tecnologia do mundo, incluindo Amazon, Google, Apple e Netflix – por mais de 10 anos. Durante uma conversa com um colega, ela teve a ideia de usar as ferramentas com as quais trabalha todos os dias “para melhorar o acesso à saúde”.
Embora Karau diga que ama papelada, ela viu como pode ser usada para negar cuidados às pessoas, o que a inspirou a usar a inteligência artificial generativa para tornar mais fácil para os pacientes recorrerem às negações.
A plataforma tem recebido cada vez mais atenção nas últimas semanas após o tiroteio fatal do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em dezembro, colocar novamente em destaque as seguradoras de saúde e suas práticas comerciais. A atenção pública tem sido especialmente focada no suposto uso de AI pelas empresas para avaliar reclamações.
Karau espera que seu site possa nivelar o campo de jogo. Ela destaca que as seguradoras têm uma grande vantagem sobre os pacientes – e até mesmo os médicos – porque têm acesso a vastas quantidades de dados, o que lhes permite usar ferramentas de IA poderosas.
“Imagine que você está indo contra alguém que pode usar computadores, e você só pode usar máquinas de escrever”, disse Karau. “Claro, a pessoa que tem computadores vai poder simplesmente te afogar em papelada.”
Seguros de saúde e IA
Ações judiciais recentes e relatórios governamentais têm lançado alguma luz sobre as maneiras como as seguradoras de saúde estão usando a inteligência artificial para avaliar reclamações.
Em outubro, um relatório do Subcomitê Permanente de Investigação do Senado dos EUA mostrou que as seguradoras do país têm usado ferramentas AI para negar algumas reclamações de assinantes do plano Medicare Advantage.
O relatório constatou que a taxa de negação da UnitedHealthcare para cuidados pós-agudos – saúde necessária para transição de pessoas de hospitais de volta para suas casas – para pessoas com planos Medicare Advantage aumentou para 22,7% em 2022, de 10,9% em 2020.
O aumento coincidiu com a implementação pela UnitedHealthcare de um modelo de AI chamado nH Predict, desenvolvido originalmente pela naviHealth, uma subsidiária do UnitedHealth Group que desde então foi renomeada.
Algoritmos como o nH Predict podem analisar milhões de pontos de dados para gerar previsões e recomendações comparando pacientes com outros com características aparentemente semelhantes, de acordo com um estudo publicado no ano passado. No entanto, o estudo adverte que as alegações de maior precisão através de métodos computacionais avançados muitas vezes são exageradas.
Tanto a UnitedHealth quanto a Humana enfrentam atualmente processos judiciais por seu uso do nH Predict. As ações alegam que as seguradoras pressionaram os gerentes de caso a seguir as recomendações de duração de estadia do algoritmo, mesmo quando médicos e famílias se opunham. Uma ação judicial movida no ano passado contra a UnitedHealth afirma que 90% das recomendações do algoritmo são revertidas em recurso.
Como o Fight Health Insurance funciona
Fight Health Insurance foi projetado para simplificar o processo de apelação de negações de reclamações.
Os usuários podem visitar a plataforma e fazer upload da negação do seguro. Uma vez processada a negação, o sistema analisa as informações e identifica o procedimento que foi negado e o motivo dado pela seguradora, pedindo aos usuários para confirmar ou corrigir quaisquer erros.
Após verificar diversos detalhes, os usuários também podem fazer upload de documentos de suporte como registros médicos ou documentos do plano de seguro, embora o sistema possa funcionar sem eles. Uma vez concluído o processo, a plataforma gera vários rascunhos de apelação, permitindo que os usuários selecionem o que melhor se adapta às suas necessidades e façam edições adicionais, se necessário.
As apelações podem então ser impressas e enviadas pelo usuário ou enviadas por fax diretamente através da plataforma por uma taxa de $5, uma funcionalidade introduzida em resposta ao feedback de usuários sem acesso a impressoras ou fax. Karau também tem planos de desenvolver uma versão futura adaptada para médicos e outros profissionais de saúde.
Karau diz que ouviu de muitos pacientes que conseguiram usar a plataforma com sucesso. “Mais recentemente, lembro-me de uma mulher que anda de moto. Ela conseguiu aprovar sua cirurgia nas costas depois que foi inicialmente negada, e provavelmente poderá começar a andar de novo ainda este ano”, disse Karau.
Karau espera que empreendimentos como o dela possam trazer melhorias ao sistema de saúde dos EUA. Ela disse acreditar que mudanças significativas são possíveis se as seguradoras enfrentarem consequências reais por negar injustificadamente os cuidados aos pacientes.
“Acredito que pode haver mudanças significativas se pudermos tornar mais caro para eles negarem o cuidado”, disse Karau. “Uma das maneiras é apelar contra essas negações.”
